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1.病因和危险因素
深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和高凝状态。风险因素包括主要因素和次要因素(表1)。深静脉血栓多见于长期卧床、肢体制动、大手术或外伤、肿瘤晚期或有明显家族史的患者。
2.临床表现
深静脉血栓形成的特点是患肢突然肿胀、疼痛和软组织张力增加。活动加重后，可抬高患肢缓解，静脉血栓部位常有压痛。发病后1-2周，患肢浅静脉可显露或扩张。当血栓位于小腿肌静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性(当患肢伸直，足突然后弯，引起小腿肌深痛，为Homans征阳性；压迫小腿后侧，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。
下肢严重DVT患者可出现大腿白色肿胀甚至蓝色肿胀。大腿白肿是整个下肢明显肿胀和剧烈疼痛，在股三角区、N窝和小腿后侧有压痛，皮肤苍白，体温和心率增高。股骨挫伤是下肢深静脉血栓形成最严重的情况。由于髂股静脉及其侧支被血栓阻断，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛、肢体缺血。临床表现为患肢剧烈疼痛，皮肤呈明亮的蓝紫色，皮肤温度低并伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如果不及时治疗，可能会发生休克和静脉坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并阻塞肺动脉，引起PE的临床表现。PTS可发生在DVT的慢性期。主要症状是下肢肿胀疼痛。体征有水肿、色素沉着、湿疹、下肢静脉曲张。严重者出现靴区脂肪硬皮病和溃疡。PTS的发病率为20%-50%。
3.诊断
DVT不能仅靠临床表现确诊，还需要辅助检查确诊。
(1)辅助检查
1.血浆D-二聚体的测定：D-二聚体是反映凝血激活和继发性纤溶的特异性分子标志物。对急性深静脉血栓的诊断具有较高的敏感性(99%)，500ug/L(ELISA法)具有重要的参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下的深静脉血栓的诊断、疗效评价和VTE复发风险程度的评估。
2.多普勒超声检查：具有较高的敏感性和准确性，是诊断DVT的首选方法，适用于筛查和监测患者。在进行超声检查之前，根据DVT诊断的临床特征，将患有DVT的临床可能性分为高、中、低(表2)。如果连续两次超声检查均为阴性，对于可能性较低的患者可以排除诊断，对于可能性较高和中等的患者建议进行血管造影等影像学检查。
3.螺旋CT静脉造影：准确率高，可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉。
4.MRI静脉造影：能准确显示髂、股、腘静脉血栓形成，但不能满意显示小腿静脉血栓形成。不需要造影剂。
5.静脉造影：准确率高，不仅能有效判断是否有血栓、血栓位置、范围、形成时间及侧支循环情况，还常被用于鉴别其他方法的诊断价值。
4.处理
(1)早期治疗
1.抗凝
抗凝是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓的扩散，促进血栓的自溶和管腔的再通，从而缓解症状，降低PE的发生率和死亡率。但单纯抗凝并不能有效消除血栓形成，降低PTS的发生率。药物包括普通肝素、低分子量肝素、维生素K拮抗剂、直接因子IIA抑制剂、因子
(1)普通肝素：治疗剂量因人而异，使用时必须监测凝血功能，一般采用持续静脉给药。初始剂量为80-100 U/kg静脉注射，然后10-20u g-1h-1静脉注射，然后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)每4-6小时调整一次，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5-2.5。肝素可导致血小板减少症(HIT)，因此在使用3-6天后应复查血小板计数。一旦确诊为HIT，就应该停用普通肝素。
(2)低肝素：出血副作用少，HIT发生率低于普通肝素。大多数患者在使用时不需要监测凝血功能。临床给药根据体重，每次100U/kg，每12小时一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
(3)直接因子a抑制剂(如阿加曲班):相对分子量低，能进入血栓，血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT和有HIT风险的患者更适合使用。
(4)间接因子 A抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量因人而异，每日一次，无需监测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子量肝素。
(5)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物，应监测凝血功能的INR进行疗效评价。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物的影响。在治疗的第一天，建议与低分子量肝素或普通肝素联合使用。推荐剂量为2.5-6.0mg/d，2-3天后测INR。当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时时，将停用低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
(6)直接因子 A抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。急性DVT的单一药物治疗与标准治疗(低分子肝素联合华法林)一样有效。
建议：急性DVT时，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；INR达标并稳定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。你也可以使用直接(或间接)因子 A抑制。
2、溶栓治疗
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置人静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0-3.0。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
3、手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股N静脉血栓。
推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。
4、合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。
推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50％，建议首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
5、下腔静脉滤器置人指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。
推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
5、下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
1、髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；
2急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者
3、具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
本文到此结束，希望对大家有所帮助。